W dniu 30 września 2021 r. zakończyła się realizacja projektu POZ PLUS, czyli pilotażu modelu opieki koordynowanej w podstawowej opiece zdrowotnej. Natomiast sam projekt pn. „Przygotowanie, przetestowanie i wdrożenie do systemu opieki zdrowotnej organizacji opieki koordynowanej (OOK) – Etap II Faza pilotażowa – model POZ PLUS” jest realizowany przez Narodowy Fundusz Zdrowia od dnia 1 października 2017 r. do dnia 31 marca 2022 r.
Pilotaż POZ PLUS w Zespole Opieki Zdrowotnej Nr 2 w Rzeszowie realizowany był od 1 lipca 2018 r. do 30 września 2021 r.
ZOZ Nr 2 w Rzeszowie realizował program pilotażowy POZ PLUS w dwóch placówkach, które są jednostkami organizacyjnymi Zespołu, to jest w:
1) Wiejskim Ośrodku Zdrowia w Łące,
2) Wiejskim Ośrodku Zdrowia w Wysokiej Głogowskiej.
Program pilotażowy POZ PLUS składał się z profilaktycznych świadczeń bilansowych oraz z programu zarządzania chorobą.
Program miał na celu poprawę jakości usług medycznych świadczonych na poziomie podstawowej opieki medycznej, zwiększenie liczby świadczeń medycznych udzielanych w POZ, a także poprawę koordynacji usług medycznych świadczonych w tych poradniach.
Program miał także na celu rozszerzenie kompetencji członków zespołu lekarzy pierwszego kontaktu, pielęgniarek, położnych i – opcjonalnie – fizjoterapeutów. Nadrzędnym celem POZ PLUS było oferowanie wysokiej jakości świadczeń w celu zaspokojenia potrzeb zdrowotnych pacjentów oraz świadczenie opieki zdrowotnej w chorobie i w zdrowiu, w odróżnieniu od sporadycznych interwencji medycznych podejmowanych w reakcji na wystąpienie stanu zaostrzenia choroby.
Pilotażowe wdrożenie programu POZ PLUS ma na celu stopniowe tworzenie systemu ukierunkowanego na pacjenta, w którym zamiast koncentracji na udzielaniu świadczeń związanych ze stanem chorobowym, kładzie się większy nacisk na profilaktykę i zapobieganie chorobom. System taki będzie lepiej dostosowany do obecnej sytuacji w środowisku opieki zdrowotnej i procesów demograficznych. Placówki POZ były zobowiązane do dostosowania struktury organizacyjnej oraz wewnętrznych systemów informatycznych, do zarządzania opieką koordynowaną.
Wartość umowy realizowanej przez ZOZ Nr 2 w Rzeszowie to 1 771 639,06 zł.
Dofinansowanie projektu z UE to kwota rzędu 1 093 123,36 zł.
W Zespole w projekcie wzięło udział 4 Koordynatorów POZ PLUS oraz 4 lekarzy POZ, 14 lekarzy specjalistów i 3 pielęgniarki POZ.
Wśród pacjentów zakwalifikowanych na udział w programie wykonano 588 bilansów w ramach profilaktycznych świadczeń bilansowych:
1) Wiejski Ośrodek Zdrowia w Łące – 218 bilansów (122 kobiet i 96 mężczyzn);
2) Wiejski Ośrodek Zdrowia w Wysokiej Głogowskiej – 370 bilansów (253 kobiet i 117 mężczyzn).
Średni wiek pacjentów, którzy zostali poddani bilansom profilaktycznym, to 39-40 lat.
Natomiast wśród osób zakwalifikowanych do programu zarządzania chorobą główne jednostki chorobowe jakie objęto opieką lekarza POZ to:
– zespoły bólowe kręgosłupa,
– nadciśnienie tętnicze samoistne,
– astma oskrzelowa.
Średni wiek pacjentów, którzy zostali zakwalifikowanych do programu zarządzania chorobą, to 61-64 lata.
Ostateczna liczba zgód uzyskanych od pacjentów na udział w programu POZ PLUS realizowanym przez Zespół Opieki Zdrowotnej Nr 2 w Rzeszowie to, odpowiednio:
1) Wiejski Ośrodek Zdrowia w Łące:
– świadczenia bilansowe 17 152;
– program zarządzania chorobą 13 622.
2) Wiejski Ośrodek Zdrowia w Wysokiej Głogowskiej:
– świadczenia bilansowe 29 216;
– program zarządzania chorobą 23 635.

Realizacja pilotażu POZ PLUS bez wątpienia wymagała dużych nakładów pracy, poświęcenia oraz zmiany dotychczasowych schematów działań, aczkolwiek przyniosło to nieocenione efekty przede wszystkim dla pacjentów, ale i dla ośrodków zdrowia.
Dziękujemy wszystkim pacjentom, którzy zdecydowali się wziąć udział w pilotażu POZ PLUS, ale również koordynatorom wraz z personelem medycznym, którzy przyczynili się do wdrożenia i funkcjonowania programu pilotażowego w Zespole Opieki Zdrowotnej Nr 2 w Rzeszowie. Zdobycie nowych doświadczeń w zakresie opieki koordynowanej pomoże w przyszłości na tworzenie systemu ukierunkowanego na pacjenta, a także poprawę świadczonych usług medycznych.

Zespół Opieki Zdrowotnej Nr 2 w Rzeszowie realizuje projekt dofinansowany z Funduszy Europejskich „Przygotowanie, przetestowanie i wdrożenie do systemu opieki zdrowotnej organizacji opieki koordynowanej (OOK) Etap II Faza pilotażowa – model POZ PLUS”.

Wartość projektu: 1 771 639,06 PLN
Dofinansowanie projektu z UE: 1 093 123,36 PLN

Celem projektu jest organizacja w sposób kompleksowy opieki zdrowotnej świadczeniobiorcom objętym opieką zespołu POZ PLUS i obejmuje świadczenia opieki zdrowotnej udzielane na podstawie umowy podstawowej POZ oraz profilaktyczne świadczenia bilansowe, program zarządzania chorobą, koordynację i monitorowanie przebiegu leczenia świadczeniobiorców przez Zespół POZ PLUS.
W ramach modelu POZ PLUS lekarz POZ uzyska możliwość szybkich konsultacji z innymi specjalistami opieki ambulatoryjnej, w tym z wykorzystaniem telemedycyny, przy jednoczesnym nałożeniu obowiązku na lekarzy POZ dbałości o efekty terapeutyczne oraz przebieg procesu leczenia i konsultacji pacjenta.
Celem programu pilotażowego POZ PLUS jest weryfikacja założeń modelu opieki koordynowanej POZ. Założeniem modelu jest skoncentrowanie działań zespołu profesjonalistów medycznych na rzeczywistych potrzebach zdrowotnych pacjentów objętych opieką lekarza POZ oraz ich realizację w sposób kompleksowy, planowany, ciągły i zintegrowany. Istotą opieki koordynowanej wdrażanej w ramach modelu POZ PLUS jest prowadzenie przez świadczeniodawcę aktywnej opieki nad pacjentem w zdrowiu i chorobie. Pacjent staje się aktywnym partnerem we wspólnym podejmowaniu decyzji dotyczących postępowania w zdrowiu i chorobie, w oparciu o wypracowany razem z nim indywidualny plan opieki medycznej (IPOM). W realizacji planu opieki pacjent uzyskuje wsparcie zespołu profesjonalistów medycznych, w skład którego wchodzą, oprócz lekarza i pielęgniarki, również dietetycy i edukatorzy zdrowotni oraz fizjoterapeuci.

Oczekuje się, że wdrożenie programu POZ PLUS przyniesie następujące korzyści:
1. Wzrost poziomu satysfakcji pacjentów z realizowanych usług zdrowotnych.
2. Poszerzenie zakresu świadczeń udzielanych w ramach podstawowej opieki zdrowotnej o świadczenia profilaktyczne, diagnostyczne, terapeutyczne i rehabilitacyjne oraz wybrane konsultacje specjalistyczne.
3. Zwiększenie skuteczności profilaktyki chorób, w tym edukacji zdrowotnej.
4. Umożliwienie lekarzom rodzinnym/poz wykorzystania w większym stopniu swoich kompetencji.
5. Zwiększenie kompetencji i roli pielęgniarek i położnych środowiskowo-rodzinnych/poz w zakresie profilaktyki i edukacji zdrowotnej.
6. Optymalizacja postępowania diagnostyczno-terapeutycznego, rozumiana jako stosowanie najbardziej odpowiednich, z punktu widzenia celów, działań na etapie diagnostyki i terapii chorób.
7. Wdrożenie koordynacji udzielania świadczeń zdrowotnych przez zespół poz, z elementami planowania opieki i aktywnym umawianiem pacjenta na kolejne wizyty.
8. Zapewnienie współpracy różnych profesjonalistów medycznych w procesie opieki zdrowotnej oferowanej dla danego pacjenta.
9. Optymalne wykorzystanie informacji medycznej zgromadzonej w EDM przez poszczególnych profesjonalistów medycznych w procesie podejmowania decyzji klinicznych.
10. Zaangażowanie pacjenta w proces opieki zdrowotnej przez zmianę sposobu jego uczestnictwa z biernego na aktywny.
11. Zwiększenie udziału personelu niemedycznego w procesie koordynacji świadczeń udzielanych w podstawowej opieki zdrowotnej.

Zespół Opieki Zdrowotnej Nr 2 w Rzeszowie realizuje program pilotażowy POZ PLUS w dwóch placówkach :

Wiejskim Ośrodku Zdrowia w Łące oraz Wiejskim Ośrodku Zdrowia w Wysokiej Głogowskiej.

Realizowany program pilotażowy POZ PLUS składa się z profilaktycznych świadczeń bilansowych oraz z programu zarządzania chorobą.

  1. Profilaktyczne świadczenia bilansowe

Zasadniczym celem badań bilansowych jest identyfikacja pacjentów zdrowych i potencjalnie chorych (stratyfikacja populacji). Pacjent musi wyrazić zgodę na udział w programie pilotażowym POZ PLUS.

Na badania bilansowe będą rekrutowani pacjenci z populacji uprawnionej, to jest w wieku pomiędzy 20 r. ż. a 65 r. ż., spełniający warunki do przeprowadzenia badań bilansowych finansowanych w ramach programu pilotażowego zadeklarowanych do lekarzy udzielających świadczeń w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej w WOZ w Łące lub WOZ w Wysokiej Głogowskiej. Badania te są przeznaczane głównie dla populacji pacjentów,
na temat których zespół POZ nie ma aktualnej/pełnej wiedzy w zakresie ich stanu zdrowia. Są to pacjenci nie korzystający lub rzadko korzystający z usług POZ. Do badań bilansowych są kwalifikowani pacjenci z danej grupy wiekowej oraz pacjenci, którzy w okresie 12 miesięcy przed potencjalnym bilansem nie byli u lekarza z powodu choroby przewlekłej (dotyczy lekarza POZ, lekarza specjalisty w ramach AOS), ani nie byli hospitalizowani i nie mieli wykonywanych badań diagnostycznych (z zakresu badań bilansowych i innych programów profilaktycznych, w tym ChUK). Chyba że lekarz zdecyduje inaczej, np. w związku z chorobą przewlekłą nie mającą związku z potencjalnymi jednostkami chorobowymi możliwymi do zdiagnozowania po przeprowadzeniu badań bilansowych.

Badanie bilansowe jest przeprowadzane z wykorzystaniem kwestionariusza bilansowego. Po przeprowadzeniu badania przedmiotowego i podmiotowego oraz wskazanej diagnostyki laboratoryjnej i obrazowej następuje ocena stanu zdrowia w zakresie ryzyka wystąpienia choroby przewlekłej (rozumianej jako choroba nieuleczalna skutkująca pogorszeniem funkcjonowania

z towarzyszącymi objawami somatycznymi i/lub psychicznymi).  Pacjent kwalifikowany jest do określonej grupy o statusie zdrowotnym :

  1. zdrowy – bez czynników ryzyka,
  2. zdrowy (bez objawów) – z czynnikami ryzyka,
  3. chory przewlekle (bez aktualnych objawów) – stabilny,
  4. chory przewlekle (aktualnie z objawami) – wymagający stabilizacji.

W wyniku bilansu powstaje Indywidualny Plan Postępowania Zdrowotnego (IPPZ), który zostaje omówiony z pacjentem w ramach podsumowania badania bilansowego. Integralną częścią badania bilansowego jest edukacja pacjenta
w obszarach związanych z rozpoznanymi czynnikami ryzyka.

Wizyty edukacyjne są dedykowane pacjentom, którym nadano status zdrowotny nr 2, 3 lub 4. Wizyty edukacyjne obejmują szczegółowe omówienie IPPZ, pod kątem zidentyfikowanych czynników ryzyka i wskazań diagnostyczno-terapeutycznych oraz edukację w zakresie behawioralnych czynników ryzyka rozwoju chorób, m.in. związanych z:

  1. zachowaniami żywieniowymi,
  2. statusem aktywności fizycznej,
  3. statusem nikotynowym, alkoholowym, substancji psychoaktywnych,
  4. zdrowiem psychicznym,
  5. statusem przestrzegania zaleceń terapeutycznych ze szczególnym naciskiem na elementy wskazane w IPPZ.

Wizyty edukacyjne dzielą się na:

1) wizyta edukacyjna – powinna być wykonana bezpośrednio po przeprowadzonym bilansie;

2) wizyta edukacyjna kontrolna – powinna być wykonana w okresie 3 miesięcy od pierwszej wizyty w przypadku pacjentów, którym wykonano bilans pogłębiony;

3) wizyta edukacyjna kontrolna – powinna być wykonana w okresie 6 miesięcy od pierwszej wizyty w przypadku pacjentów, którym wykonano bilans pogłębiony;

4) wizyty edukacyjne specjalistyczne:

  1. a) dietetyczne – udzielane w cyklu maksymalnie 3 porad jednostkowych w okresie 3 miesięcy od bilansu zdrowia;
  2. b) psychologiczne – to cykl maksymalnie 3 porad jednostkowych w okresie 3 miesięcy od bilansu zdrowia.
  3. Program zarządzania chorobą

Celem wdrożenia programu zarządzania chorobą jest skoncentrowanie działań zespołu profesjonalistów medycznych na rzeczywistych potrzebach zdrowotnych pacjentów objętych opieką lekarza poz oraz ich realizację w sposób kompleksowy, planowany, ciągły i zintegrowany. Istotą programu zarządzania chorobą jest prowadzenie przez świadczeniodawcę aktywnej opieki nad pacjentem z chorobą przewlekłą. Pacjent ma stać się aktywnym partnerem we wspólnym podejmowaniu decyzji dotyczących postępowania w chorobie, w oparciu o wypracowany razem z nim indywidualny plan opieki medycznej (IPOM). W realizacji planu opieki pacjent uzyskuje wsparcie zespołu profesjonalistów medycznych, w skład którego wchodzą, oprócz lekarza
i pielęgniarki, dietetycy i edukatorzy zdrowotni oraz fizjoterapeuci.

Do objęcia programem zarzadzania chorobą kwalifikują się pacjenci w  wieku powyżej 18 r. ż.  z podejrzeniem lub rozpoznaną przynajmniej jedną z jednostek chorobowych (wg ICD 10):

  • diabetologia – cukrzyca typu II (E10 – cukrzyca insulinozależna, E11 – cukrzyca insulinoniezależna, E13 – inne określone postacie cukrzycy, E14 – cukrzyca nieokreślona)
  • kardiologia:
    1. nadciśnienie tętnicze samoistne (I10 – samoistne (pierwotne) nadciśnienie, I11 – choroba nadciśnieniowa z zajęciem serca, I12 – choroba ciśnieniowa z zajęciem nerek, I13 – choroba nadciśnieniowa z zajęciem serca i nerek),
    2. przewlekła choroba wieńcowa (I20 – dusznica bolesna, I24 – inne ostre postacie choroby niedokrwiennej serca, I25 – przewlekła choroba niedokrwienna serca)
    3. przewlekła niewydolność serca (I50 – niewydolność serca),
    4. utrwalone migotanie przedsionków (I47 – częstoskurcz napadowy, I48 – migotanie i trzepotanie przedsionków);
  • pulmunologia:
    1. astma oskrzelowa (J45 – dychawica oskrzelowa, J46 – stan astmatyczny),
    2. POCHP (J41 – przewlekła zapalenie oskrzeli proste i śluzowo – ropne, J42 – nieokreślone przewlekłe zapalenie oskrzeli, J43 – rozedma płuc, J44 – inna przewlekła zaporowa choroba płuc);
  • endokrynologia:
    1. niedoczynność tarczycy (E01 – niedoczynność tarczycy z powodu niedoboru jodu, E02 – subkliniczna postać niedoczynności tarczycy z powodu niedoboru jodu, E03 – inne postacie niedoczynności tarczycy),
    2. wole miąższowe i guzowate tarczycy (E04 – wole nietoksyczne, E05 – nadczynność tarczycy);
  • reumatologia i neurologia:
    1. choroba zwyrodnieniowa stawów obwodowych (M15 – zwyrodnienia wielostawowe, M16 – choroba zwyrodnieniowa stawów biodrowych, M17 – choroba zwyrodnieniowa stawów kolanowych, M18 – choroby zwyrodnieniowe pierwszego stawu nadgarstkowo – śródręcznego, M19 – inne choroby zwyrodnieniowe, M20 – nabyte zniekształcenia palców rąk i stóp, M21 – inne nabyte zniekształcenia kończyn),
    2. zespoły bólowe kręgosłupa (M43 – inne zniekształcające choroby grzbietu, M45 – zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa, M46 – inne zapalne choroby kręgosłupa, M47 – zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa, M48 – inne choroby kręgosłupa, M50 – choroby kręgów szyjnych, M51 – inne choroby krążka międzykręgowego, M53 – inne choroby grzbiety, M54 – bóle grzbietu).

 Kwalifikacja do programu zarządzania chorobą:

  • Kwalifikacja do programu zarządzania chorobą odbywa się na poradzie wstępnej u lekarza POZ:
  • Porada wstępna może być poprzedzona wykonaniem niezbędnych badań diagnostycznych zleconych przez lekarza POZ mających na celu potwierdzenie/wykluczenie wstępnego rozpoznania.
  • Wykluczenie wstępnego rozpoznania dyskwalifikuje pacjenta z przystąpienia do programu zarządzania chorobą w związku z danym rozpoznaniem.
  • Po potwierdzeniu wstępnego rozpoznania lekarz POZ:

– proponuje pacjentowi przystąpienie do programu zarządzania chorobą, jeżeli stan zaawansowania choroby pacjenta pozwala na kontynuacje leczenia w POZ lub

– wystawia skierowanie do lekarza specjalisty posiadającego umowę z NFZ na świadczenia specjalistyczne w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna.

  • Lekarz POZ wystawia skierowanie do lekarza specjalisty posiadającego umowę z NFZ na świadczenia specjalistyczne w rodzaju ambulatoryjna opieka specjalistyczna w przypadku gdy:

–  stan zaawansowania choroby pacjenta nie pozwala na kontynuację leczenia w POZ,

– pacjent nie zgodził się na objęcie opieką przez lekarza POZ programem zarządzania chorobą,

  • Pacjent wyraża zgodę na objęcie opieką przez lekarza POZ programem zarządzania chorobą poprzez złożenie pisemnej deklaracji.

 

Świadczenia finansowane w ramach programu zarządzania chorobą obejmują diagnostykę, terapię i leczenie realizowane na rzecz pacjenta z wybranymi schorzeniami przez lekarza POZ przy współpracy z lekarzami specjalistami sześciu specjalności oraz  fizjoterapeutą.

Świadczenia finansowane w ramach tego programu obejmują:

  • przeprowadzenie porady kompleksowej obejmującej: badanie podmiotowe i przedmiotowe oraz wykonanie niezbędnych badań, konsultacji specjalistycznych i fizjoterapeutycznych. Podczas porady kompleksowej lekarz ocenia stopień zaawansowania choroby i samodzielności pacjenta, kwalifikuje go do odpowiedniej grupy dyspanseryjnej (dokonuje stratyfikacji), opracowuje i uzgadnia z pacjentem indywidualny plan opieki medycznej (IPOM), oraz zleca niezbędne kontrolne badania diagnostyczne i konsultacje specjalistyczne, do których może wykorzystać ścieżki postępowania diagnostyczno–terapeutycznego.
  • przeprowadzenie porady kontrolnej, której celem jest kontrola realizacji IPOM tj. założonego celu terapeutycznego lub zaleceń (np. wykonania zleconych badań diagnostycznych i/lub konsultacji specjalistycznych) przez pacjenta.
  • przeprowadzenie porady edukacyjnej – realizowanej przez pielęgniarkę zespołu POZ PLUS lub edukatora zdrowotnego, której celem jest poszerzenie wiedzy pacjenta o chorobie oraz sposobach radzenia sobie z nią w trakcie jej trwania. Elementem tej porady jest uświadamianie celowości przyjętego IPOM i wynikającego z niego postępowania diagnostyczno-terapeutycznego.
  • przeprowadzenie cyklu porad dietetycznych – cykl 3 porad dietetycznych realizowanych przez dietetyka.
  • konsultacje fizjoterapeuty – zlecane indywidualnie w zależności od potrzeb w chorobach zwyrodnieniowych stawów obwodowych i zespołach bólowych kręgosłupa.
  • fizjoterapia – zlecana indywidualnie w zależności od potrzeb w chorobach zwyrodnieniowych stawów obwodowych i zespołach bólowych kręgosłupa trwająca łącznie nie dłużej niż 6 m-cy w ciągu 12 m-cy.

Kryteria wyłączenia z programu zarządzania chorobą

Pacjent może zostać wyłączony z programu zarządzania chorobą w przypadku gdy:

– stan zaawansowania choroby pacjenta nie pozwala na kontynuację leczenia w POZ;

– pacjent nie zgodził się na objęcie opieką przez lekarza POZ programem zarządzania chorobą;

– pacjent zrezygnował z leczenia w programie zarządzania chorobą składając pisemną deklarację rezygnacji z programu;

– pacjent nie realizuje zaleceń wynikających z IPOM.

WAŻNE!

W każdej chwili pacjent ma możliwość zrezygnowania z udziału w programie i powroty do korzystania z POZ na poprzednich zasadach (skierowanie od lekarza POZ do specjalisty AOS).

W ramach uczestnictwa w programie zarządzania chorobą pacjent ma prawo do:

  1. Leczenia zgodnie z indywidualnym planem opieki medycznej (IPOM).

IPOM jest opracowany przez lekarza prowadzącego na podstawie oceny stanu klinicznego pacjenta, po przeprowadzeniu niezbędnych badań diagnostycznych i konsultacji specjalistycznych. Na podstawie IPOM lekarz planuje wizyty (kontrolne, diagnostyczne, profilaktyczne, itp.).

  1. Współpracy z koordynatorem, obejmującej m.in. przekazywanie/przypominanie pacjentowi o zaplanowanych wizytach.
  2. Szybkich konsultacji specjalistycznych u wskazanych przez lekarza POZ specjalistów: diabetologii, endokrynologii, neurologii, pulmonologii, rehabilitacji medycznej lub ortopedii, kardiologii.
  3. Dodatkowej diagnostyki zgodnej z IPOM.
  4. Cyklu 3 porad dietetycznych (w razie potrzeby).
  5. Edukacji pacjenta (rodziny) w zakresie samokontroli i radzenia sobie z chorobą.

W ramach uczestnictwa w programie zarządzania chorobą pacjent jest zobowiązany do:

  1. Wyrażenia pisemnej zgody na udział w programie zarządzanie chorobą.
  2. Realizacji IPOM zgodnie z zaleceniami lekarza POZ, w tym udział w konsultacjach realizowanych przez specjalistów wskazanych przez lekarza POZ.
  3. Rezygnacji z możliwości wyboru przez pacjenta lekarza specjalisty w ramach realizacji IPOM.

 Więcej informacji o projekcie znajdziecie Państwo na stronie NFZ:

 https://akademia.nfz.gov.pl/poz-plus/

 Zapraszamy!