Imię i Nazwisko: Adres E-mail: Telefon: Miejscowość: Kod Pocztowy: Ulica: Nr domu: Informacje o recepcie: Nazwa leku, dawka,postać,ilość opakowań: Wybierz Placówkę:Przychodnia Specjalistyczna – Centrum DiagnostycznePrzychodnia Rejonowa Nr 2Przychodnia Rejonowa Nr 3Przychodnia Rejonowa w BłażowejPrzychodnia Rejonowa w BoguchwalePrzychodnia Rejonowa w DynowiePrzychodnia Rejonowa w Głogowie MałopolskimPrzychodnia Rejonowa w Sokołowie MałopolskimPrzychodnia Rejonowa w TyczynieGminny Ośrodek Zdrowia w ChmielnikuGminny Ośrodek Zdrowia w HyżnemGminny Ośrodek Zdrowia w KrasnemGminny Ośrodek Zdrowia w LubeniGminny Ośrodek Zdrowia w ŚwilczyWiejski Ośrodek Zdrowia w BiałceWiejski Ośrodek Zdrowia w BłędowejWiejski Ośrodek Zdrowia w Borku StarymWiejski Ośrodek Zdrowia w BratkowicachWiejski Ośrodek Zdrowia w DylągówceWiejski Ośrodek Zdrowia w FutomieWiejski Ośrodek Zdrowia w HarcieWiejski Ośrodek Zdrowia w ŁąceWiejski Ośrodek Zdrowia w ŁukawcuWiejski Ośrodek Zdrowia w MalawieWiejski Ośrodek Zdrowia w MrowliWiejski Ośrodek Zdrowia w NienadówceWiejski Ośrodek Zdrowia w PalikówceWiejski Ośrodek Zdrowia w PrzewrotnemWiejski Ośrodek Zdrowia w SiedliskachWiejski Ośrodek Zdrowia w TrzcianieWiejski Ośrodek Zdrowia w Wysokiej GłogowskiejWiejski Ośrodek Zdrowia w ZaczerniuPunkt Lekarski w BachórzuPunkt Lekarski w DąbrowejPunkt Lekarski w DylągowejPunkt Lekarski w ŁubniePunkt Lekarski w Rudnej MałejPunkt Lekarski w Zabratówce Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zgodnie z polityką prywatności strony. Akceptuje Regulamin.